1 UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA ESPECIALIZACIÓN DOCENCIA UNIVERSITARIA POSTGRADOS FACULTAD DE EDUCACIÓN Y HUMANIDADES ASPECTOS DIDÁCTICOS DE LA REVISTA MÉDICA: MÁS ALLÁ DE SU ROL ASISTENCIAL. Javier Francisco Torres Zafra, MD Neurólogo Fundación Clínica Shaio Candidato a Especialista en Docencia Universitaria Universidad Militar Nueva Granada. 2018 2 ASPECTOS DIDÁCTICOS DE LA REVISTA MÉDICA: MÁS ALLÁ DE SU ROL ASISTENCIAL. Javier Francisco Torres Zafra, MD Resumen. Introducción: La Revista Médica (RM) es una actividad compleja en la vida diaria de un hospital. En ella se conjugan oportunidades del cuidado y seguridad del paciente con los procesos educativos del personal de la salud en formación. Aunque la RM debe estar centrada en el paciente no se deben olvidar sus aspectos educativos. Esta revisión pretende identificar cuáles son los aportes de la didáctica a la RM para mejorar los procesos educativos en enseñanza y aprendizaje de la práctica clínica. Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura científica en Pubmed durante los últimos 10 años sobre RM, aspectos de enseñanza y aprendizaje al lado de la cama del paciente. Se estableció como pregunta de investigación ¿cuáles son los aspectos didácticos que debe contemplar la RM para un mejor proceso educativo? Resultados: Se encontraron 1383 artículos de los cuales se seleccionaron 31 relacionados con aspectos asistenciales y educativos o únicamente educativos. La información contenida en la literatura revisada era heterogénea lo que llevó a establecer siete tópicos de análisis: importancia de la RM en la práctica clínica, tipo de aprendizaje durante la RM, RM simulada, ¿cómo debería ser una RM?, dificultades de la RM, ¿qué hace un buen docente y Médico Universidad Javeriana. Especialista en Neurología Universidad Javeriana. Neurólogo Fundación Clínica Shaio. Candidato a Especialista en Docencia Universitaria Universidad Militar Nueva Granada. 3 un buen estudiante durante la RM? , evaluación de la RM. Se encontró que la RM tiende a hacer más énfasis en las investigaciones y en la atención del paciente que en la educación. El pensamiento que debe prevalecer en la RM es el profundo, crítico y reflexivo. Actualmente La RM simulada es una herramienta didáctica eficiente y realista. Las principales dificultades en la RM son la falta de tiempo y el desinterés por parte del docente. Las principales características de un buen docente y estudiante durante la RM son el entusiasmo y las buenas habilidades de comunicación. El primer y principal evaluador de la RM es el paciente. Se deben implementar herramientas estructuradas y validadas para una correcta evaluación de la RM Conclusión: La RM debe estar centrada en el paciente sin olvidar los procesos formativos del personal de la salud. La RM simulada debe ser incluida en los currículos de pre y post grado de medicina. Debe asignarse mayor tiempo a la RM. Palabras Claves: Revista médica, revista docente, enseñanza al lado de la cama, revista médica simulada, enseñanza hospitalaria, enseñanza médica. Abstract Introduction: Medical ward rounds are complex clinical activities. They provide an opportunity to combine the patient’s care and safety with learning and teaching activities of the junior doctors. The ward rounds must be focused in the patients, but their educational aspects are also important. This review aims to identify the main contribution of the didactic aspects of ward rounds in order to improve the educational processes. Methods: A systematic literature review of the last 10 years was performed using PubMed database that included: ward rounds, medical teaching, hospital teaching and bedside 4 teaching. The specific question to ask in this investigation was: which didactic aspects must be considered in ward rounds for improving educational process? Results: 1383 papers were found and 31 eligible articles about service and teaching ward round or teaching round were selected. The data were heterogeneous and the information was divided in 7 categories: the importance of the ward round in clinical practice, the best learning type for ward rounds, simulated ward round, difficulties during ward rounds, what makes a good clinical student and teacher, and how to evaluate the ward round. Deep learning and simulated ward rounds are realistic and efficient didactic tools. The principal problems during ward round were lack of time and no interest from seniors. The principal characteristics of a good teacher are the enthusiasm towards teaching and the communication skills. The first and principal evaluator of the ward round is the patient. Structured surveys must be included in the evaluation process. Conclusions: the ward round must be focused in the patient without forgetting the formative aspects of the medical education. Simulated ward round must be included in undergrade and postgraduate curricula. More time must be dedicated to ward round. Key words: ward round, medical ward, ward round simulation, teaching round, medical teaching, bedside teaching. 5 Introducción. La revista médica (RM) es una actividad cardinal y compleja en la vida diaria de un hospital. Es un momento crítico en el que se conjugan oportunidades de mejorar la calidad, seguridad y costo efectividad en la atención del paciente con la educación de profesionales de la salud (Walton V & Hogden A, 2016). Sin embargo, su importancia es subestimada en centros médicos y es muy pobre la literatura médica sobre el tema (Gachoud D, Bonvin R & Monti M, 2013). No existe una definición consensuada de la RM pero podría ser descrita como un proceso clínico complejo durante el cual el cuidado clínico de los pacientes es revisado y concita al lado de la cama del paciente un equipo interdisciplinario liderado por un médico de mayor experiencia, personal de enfermería, otros profesionales de la salud (v. gr. terapeutas, nutricionistas, farmacólogo, etc.), personal de la salud en formación y por otra parte al paciente, sus familiares o cuidadores, sobre quienes se debe centrar toda la atención y propósito de la RM (Royal College of Physicians & Royal College of Nursing, 2012, p. 2). Los médicos y pacientes tienen perspectivas diferentes de la RM. Para los pacientes la RM se convierte en un desfile muy rápido de batas blancas que irrumpen sin anunciarse en su lecho hospitalario, hablan poco, pocas veces escuchan y murmuran en una jerga indescifrable para él. Los médicos por su parte, están principalmente preocupados por el diagnóstico, hallazgos físicos, resultados de exámenes, interconsultas, enseñanzas y tópicos científicos, mientras que la preocupación del paciente está centrada en su enfermedad y en el pronóstico de su dolencia (O’Hare, 2008). Tradicionalmente la RM es presidida por un docente o médico de mayor experiencia quien recibe la información de otro médico de menor rango o en formación, revisa los elementos necesarios en el examen físico, oye la evolución del paciente y resultados de exámenes, 6 analiza en voz alta el caso clínico y de manera autocrática profiere diagnósticos, plan de estudio y tratamiento para el paciente. Lo anterior constituye un modelo pedagógico de transposición de información, con una actitud pasiva de estudiantes, pacientes y demás profesionales que suelen permanecer callados (Gachoud D, Bonvin R & Monti M, 2013). La RM deber ser integral e incluir al paciente como elemento esencial en este proceso clínico para mejorar la calidad de la atención en salud, la seguridad y el compromiso de él y sus familiares en el autocuidado. (O’Hare, 2008). Por otra parte se impone un reto pedagógico para docentes y estudiantes con el objeto de generar procesos constructivistas en la adquisición del conocimiento en el ámbito clínico durante la RM, en un rol más incluyente por parte del docente, en una mayor participación de los estudiantes y en hacer visible los roles asistenciales y docentes de enfermería. La presente revisión analiza las formas de aprendizaje, enseñabilidad y evaluación de la RM, así como su aporte didáctico a la educación médica hospitalaria. Se pretende motivar un cambio cultural en directivos de la salud, médicos, estudiantes, enfermería, pacientes y familiares para hacer de la RM una herramienta óptima de equilibrio entre lo asistencial y la docencia. Implica un cambio en el modelo tradicional de las relaciones médico-paciente y docente-estudiante, de un modelo autocrático y pasivo a uno más balanceado. Metodología. La revisión actual pretende analizar los aspectos didácticos de la RM en el aprendizaje de la medicina en el ámbito hospitalario al lado de la cama del paciente. Existe actualmente un área de incertidumbre o “laguna del conocimiento” (Beltrán OA, 2005) sobre cómo debe 7 ser la mejor manera de enseñar durante la RM, la mejor manera de aprender de los discentes y cuál la mejor forma de evaluar esta actividad aprendizaje en el sitio de trabajo. La pregunta de investigación en la presente revisión es: ¿Cuáles son los aspectos didácticos que debe contemplar la RM para un mejor proceso educativo? Para tal efecto se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed con los siguientes términos MeSH: ward round, ward rounds, medical ward, ward round checklist, ward round simulation y teaching rounds, medical teaching, teaching hospital, bedside teaching, teaching medical students, teaching strategies, teaching professionalism, en humanos y en los últimos 10 años (Figura 1). Cada artículo se clasificó de acuerdo a dos temas: asistencial y educativo. Se seleccionaron los artículos que trataban del cuidado del paciente combinado con educación o aquellos que solo trataban educación en el contexto de RM y se excluyeron los artículos dedicados exclusivamente al cuidado del paciente o actividades estrictamente hospitalarias. La búsqueda arrojó un total de 1383, se revisaron los resúmenes de cada uno de ellos de acuerdo al criterio de selección ya expuesto y se escogió un total de 77 documentos, los cuales fueron sometidos a una lectura crítica para obtener finalmente 31 artículos. Para evitar el sesgo de publicación se tuvieron en cuenta manuales o guías institucionales (Royal College of Physicians & Royal College of Nursing, 2012) y textos sobre el tema (Bain K, 2007), (Cavenagh P, 2011) 8 Figura 1. Estrategia de búsqueda y selección de la literatura. Fuente: elaboración propia. Resultados. La revisión de la literatura centrada en el tópico de los aspectos didácticos para el mejoramiento de los procesos educativos en la práctica hospitalaria durante la RM llevó al planteamiento de los siguientes siete escenarios: • Importancia de la RM en la práctica clínica • Tipo de aprendizaje durante la RM • RM simulada • ¿Cómo debería ser una RM? • Dificultades de la RM • ¿Qué hace un buen docente y un buen estudiante durante la RM? • Evaluación de la RM Ward round OR Ward rounds OR Medical wards OR Ward round checklist OR Ward round simulation Teaching rounds OR Medical teaching OR Teaching hospital OR Bedside teaching OR Teaching medical students OR Teaching strategies OR Teaching professionalism AND 9 Importancia de la RM en la práctica clínica. La RM es un momento de singular importancia en los procesos de cuidado del paciente y de enseñanza médica por el intercambio de información entre los diferentes niveles de formación y experiencia médica entre sí, entre médico y paciente, y entre médico y personal de enfermería (Gachoud D et al, 2013). La RM debe estar centrada en la atención del paciente sin olvidar los procesos formativos de sus asistentes. El mayor valor de la RM radica en su potencial para modelar profesionalismo, fortalecer el razonamiento clínico y demostrar las normas culturales de la práctica médica (Ker J, Cantillon P & Ambrose L, 2008). Históricamente la primera RM registrada en la literatura fue en Leyden 1660 (Baron JH, 2006), pero fue solo hasta finales del siglo XVIII que se introdujo como práctica clínica hospitalaria y cuando la enseñanza clínica en hospitales llegó a ser común, la RM se convirtió en un ritual sacrosanto donde el médico en jefe impresionaba a asistentes y estudiantes por su autoridad y conocimiento (Dierkesmann R &. Waldmann W, 2007). Durante el siglo XX la RM constituyó el pilar de la enseñanza clínica en hospitales, desligada por completo de los primeros años de formación básica en aulas universitarias y de nociones pedagógicas modernas (Bowker L et al, 2011). Durante el presente siglo la RM ha variado a un rol más asistencial, con mayor dedicación a la revisión del paciente, a la investigación (exámenes paraclínicos) y otorgando menor importancia a la anamnesis (historia clínica), al examen físico y a la enseñanza-aprendizaje (Laskaratos et al, 2015). 10 Hay evidencia que los médicos recién graduados están inadecuadamente preparados en pregrado para liderar o conducir una RM (Nikendei C, Kraus B, Schrauth M et al, 2008). Deficiencias ligadas al trabajo en grupo y a las decisiones tomadas durante una RM pueden aumentar la estancia hospitalaria y contribuir también a la morbimortalidad del paciente (Harvey R, Mellanby E, Dearden E et al, 2015). El énfasis en la enseñanza de habilidades no técnicas (non-technical skills) es la respuesta actual de la pedagogía a la tendencia tecnológica que se viene apoderando en las RM. Harvey et al (2015) definen las habilidades no técnicas como una combinación de habilidades cognitivas, sociales y personales dirigidas a un cuidado seguro y eficiente. Las categorías de estas habilidades no técnicas son: • Toma de conciencia sobre la situación: enseñar a recoger la información, la comprensión de su significado y la aplicabilidad en un futuro cercano. • Toma de decisiones: proceso de alcanzar un juicio o escoger una acción para solucionar las necesidades de una situación dada. • Comunicación: intercambio de información, ideas, sentimientos y retroalimentación. • Trabajo en grupo: la habilidad de trabajar con otros en un contexto de equipo. • Liderazgo: las conductas y estrategias tomadas por quien dirige el grupo para alcanzar las metas propuestas. • Afrontamiento del estrés y la fatiga: aprender a trabajar bajo presión, estrés y fatiga. • Manejo de tareas: habilidad de manejar y organizar los recursos disponibles para alcanzar las metas. 11 Tipo de aprendizaje durante la RM. Bassaw B & Naraynsingh V (2011) en un Editorial de la revista West Indian Medical Journal nos presentan una discusión sobre ¿Cómo aprenden los estudiantes? En primer lugar, anotan los editorialistas, existe un aprendizaje superficial que se basa en la memoria de corto plazo y un aprendizaje profundo que indica una comprensión de lo que el profesor quiere decir o un proceso de dar sentido, ahondando en las ideas detrás de las palabras. El aprendizaje profundo se centra en crear significado y pensamiento crítico, y se apuntala en un principio científico de distinguir, usando razonamiento deductivo, de lo particular a lo general, aplicando conceptos y métodos para resolver problemas cuya solución se desconoce (Marton F & Saljo R citado por Bassaw B & Naraynsigh, 2011). Preparar para enfrentarse a lo incierto que es uno de los principales atributos de un “buen doctor”. Los médicos deben ser toda la vida aprendices profundos (deep learners) y es de cardinal importancia que los profesores y discentes provean las oportunidades para interactuar con aquello que se está aprendiendo. Los profesores pueden fortalecer el aprendizaje profundo creando experiencias de aprendizaje las cuales facilitarán la construcción del significado y el desarrollo de habilidades metacognitivas. La metacognición se refiere al conocimiento de una persona relacionado con sus propios procesos mentales y también al monitoreo activo, regulación consecuente y orquestación de los procesos (Knowles MS citado por Bassaw B & Naraynsigh, 2011). La información debe presentarse de una manera estructurada y organizada para un aprendizaje efectivo. Es muy difícil para el estudiante recibir información “amorfa” y convertirla en algo estructurado. La calidad en el aprendizaje implica el desarrollo de las 12 capacidades intelectuales e imaginativas del estudiante, su entendimiento y juicio, sus habilidades en la resolución de problemas, su habilidad para comunicarse efectivamente, su habilidad para ver las relaciones con lo que ellos están aprendiendo y percibir su campo de estudio de una manera más amplia. Un buen profesor crea un clima positivo emocional y motivacional, llevando a los estudiantes a estar continuamente comprometidos con el aprendizaje y la provisión de un conocimiento bien estructurado e integrado. Los editorialistas continúan refiriendo que el papel de un profesor no solamente es considerar qué se está enseñando sino que también como se está aprendiendo. En esta era del sistema de salud costo-efectivo, equidad o acceso igualitario, cubrimiento completo, cuidado integral, satisfacción del consumidor, ética, perspectiva poblacional en el ofrecimiento de salud y promoción de estilos de vida saludables se establece un reto en nuevos paradigmas de cómo debe entrenarse un médico. Bassaw B & Naraynsigh establecen en este Editorial un símil con la nutrición al comparar la enseñanza basada en el trabajo, el aprendizaje y la evaluación como una dieta mixta que nutre el proceso educativo. La RM es una forma de enseñanza basada en el trabajo (work-based teaching) que provee un alimento educacional que no solamente satisface sino que también nutre. Además RM y la enseñanza al lado de la cama de un paciente provee la avenida del aprendizaje en la perspectiva alrededor del paciente. Otra ventaja de la enseñanza basada en el paciente incluye mejorar la motivación del estudiante al tener contacto con este, estimula el interés de las obligaciones y responsabilidades, la presentación de la enfermedad de una manera realista, el reconocimiento de la importancia del trabajo en equipo, variaciones en las características clínicas de la misma enfermedad, individualización del tratamiento y la comunicación de los aspectos actitudinales. 13 La RM es paciente dirigida no enfermedad dirigida, se basa en resolución de problemas y habilidades de razonamiento clínico. Las rondas al lado de la cama son las mayores centradas en el paciente de todas las avenidas de la enseñanza y es la manera más viva y dramática en que la enseñanza pueda ocurrir. Diferente a aumentar el cuidado del paciente la RM provee también una enseñanza viva de lo que le pasa al paciente. La participación activa del discente da la oportunidad de mejorar las habilidades de comunicación interpersonal, con pacientes y familiares. Stanley (citado por Bassaw B & Nuraynsigh V, 2011) observó que las distintas formas de RM son avenidas de enseñanza y aprendizaje. La revista post turno provee oportunidades para revisar diagnósticos, y habilidades de manejo con el médico senior. La enseñanza al lado de la cama es congruente con la teoría moderna de la educación. Acata los principios de aprendizaje experimental así como la teoría de cognición situada o enseñanza contextualizada que establece que el aprendizaje del conocimiento es dependiente del contexto en el cual se aprenda. Provee además la oportunidad del “caso memoria” que es muy superior a la “memoria de libro”. RM simulada. La simulación ha sido utilizada en medicina para reproducir experiencias reales de pacientes a través de escenarios adecuadamente guiados y controlados Corvetto M, Bravo MP, Montaña R, Utili F, Escudero E, Boza C et al, (2013). Harvey et al (2015) demostraron que una RM simulada era realista y útil. En este estudio 217 estudiantes de último año de medicina completaron una actividad de RM simulada en la cual fueron divididos en grupos; la RM era dirigida por un médico docente, una enfermera del hospital y dos estudiantes que 14 fungían uno como paciente y otro como médico, en roles intercambiables sucesivos. Posterior a ello, el 97% estuvo de acuerdo o fuertemente de acuerdo con que la RM simulada mejoraba la percepción de los retos de la RM y la capacidad para trabajar eficientemente en grupo como miembro activo del equipo; el 80% estuvo de acuerdo o fuertemente de acuerdo con que se mejoraba la perspectiva del paciente y el 82% estuvo de acuerdo o fuertemente de acuerdo con que la RM simulada era una experiencia realista. Uno de los elementos importantes en la evaluación de esta actividad fue la generación y toma de conciencia de empatía, definida por los autores como la capacidad para reconocer las emociones experimentadas por otros. El afán de hacer cada vez más realistas las prácticas de simulación en la educación médica de pregrado llevó a Thomas I (2015) a realizar una RM simulada de 30 minutos enfocada en errores médicos y factores de distracción. Este ejercicio pedagógico reclutó 28 estudiantes de último año de medicina. Durante ella se colocaba al estudiante en una situación de toma de decisiones difíciles en escenarios clínicos controlados y se aplicaba una distracción justo en el momento de tomar la decisión (llamada telefónica o del buscapersonas, el paciente encendía un radio o una persona de servicios generales pasaba aspirando). Posterior a ello el estudiante recibía una retroalimentación en la que se analizaba la conducta tomada y qué tanto había influido en ella la interrupción aplicada. En la evaluación los estudiantes estuvieron de acuerdo con los cambios conductuales positivos experimentados para una futura práctica segura y en la confianza que esta actividad les generaba. Sin embargo, se ha observado un distanciamiento entre la simulación y el mundo real. Lo anterior es palpable en las habilidades de comunicación que el estudiante de medicina debe 15 adquirir. Estas aparecen en los primeros años del currículo pero desaparecen durante el aprendizaje en el sitio de trabajo (workplace learning). Brown J & Dearnaley J (2016) realizaron una RM simulada en la cual se hacía énfasis en las habilidades para el levantamiento de la anamnesis (history-taking skill) y la transmisión de información a familiares y pacientes. Pedagogos expertos en comunicación llegaron al hospital a aplicar esta herramienta didáctica. Nuevamente los estudiantes de último año evaluaban esta experiencia al contestar un cuestionario con el modelo Likert de muy útil 92%, bastante útil 7%, poco útil 1% y nada útil 0%. Los elementos positivos recalcados por los estudiantes en esta práctica fueron: • Retroalimentación constructiva • Trabajar en pequeños grupos • Lo impredecibles del paciente seleccionado • Trabajar con pacientes reales • Estar siendo observados en la práctica clínica • Tener una estructura clara para la sesión • Recomendaciones de cómo formular una pregunta • Discusión sobre la empatía. Como colofón de estos tres últimos estudios surge la fuerte recomendación por parte de los estudiantes evaluados de incluir la RM simulada en los currículos de pregrado de medicina. ¿Cómo debería ser una RM? Enseñar durante una RM ha sido comparado con caminar en la cuerda floja pues el profesor debe balancear con propiedad la actividad docente con la asistencial (Ker et al, 2008). En 16 efecto, se brinda docencia entre distintos grados de formación y lo hace delante del paciente que adiciona mayor tensión pues usualmente es el más atento a lo que se dice en la RM. Ker J et al. (2008) recomiendan formular 6 preguntas antes de empezar una RM: 1. ¿Cuál es el plan? 2. ¿Qué saben los estudiantes? 3. ¿Qué se pretende? o ¿Qué se puede alcanzar? 4. ¿Quién debería ser el docente? 5. ¿Cómo puedo ayudar a que los estudiantes aprendan? 6. ¿Cómo saber lo que se ha aprendido? Los autores recomiendan formular un plan de acción sobre qué y cómo se va a enseñar porque el aprendizaje no se da espontáneamente en la medida que la RM trascurre. Se debe establecer además qué tanto saben los estudiantes para construir conocimiento a partir de lo que trae. Sobre qué se pude lograr con una RM los autores lo dividen en: • Aprendizaje acerca del trabajo en equipo • Aprender a documentar y consignar la información médica en la Historia Clínica • Aprender acerca de cómo se toman las decisiones • Aprender conductas de profesionalismo • Sobre la cuarta pregunta no solo enseña el docente sino todos aportan y todos aprenden. • Se puede ayudar a aprender a los discentes por métodos diferentes a la transmisión pasiva de conocimiento: 17 o Observación directa, ¿cómo lo hace el docente?, después de ver un paciente preguntarle al estudiante ¿qué analizó de su profesor? o Asignar tareas concernientes al paciente o Organizar RM puramente docentes (teaching rounds) o Parar y resumir lo que se aprendió: “este paciente nos enseñó…”, “¿qué ha aprendido hoy?, etc. Sobre la duración de la RM y cuánto tiempo se debe gastar en cada paciente la revisión encontró como término ideal 15 minutos por paciente y se debe tener en cuenta que 20% de la RM se gasta en desplazamiento, interrupciones, etc. (Cohn A, 2014). Una radiografía actual de lo que es una RM en servicios de medicina interna lo estableció Stickrath C, Noble M, Prochazka A, Anderson M, Griffiths M, Manheim J et al (2013) en 4 hospitales universitarios de la Escuela de Medicina de Denver Colorado. Una RM típica consistía en 1 tratante y 3 residentes, 9 (rango 2-18, [SD 2,9]) pacientes por revista, una duración de 2 horas (25-241 [SD 2,7] minutos). En las RM el equipo discutía con mayor frecuencia el cuidado de los pacientes (96,7% de pacientes), revisaba los estudios de los pacientes (90,7%), comunicación con pacientes (73,4%), discusión de la lista de medicamentos (68,8%). Los equipos infrecuentemente discutían líneas invasivas o tubos (9,3%), notas de enfermería (6,2%) y raramente se comunican con enfermeras (12,0%), o enseñan habilidades del examen físico (14,6%), tópicos de MBE (7,2%), o tópicos identificados de aprendizaje (learner-identified topics) (3,2%). La mayoría de las actividades realizadas ocurrían infrecuentemente al lado de la cama del paciente. 18 Dificultades de la RM. Los problemas y óbices que se presentan en el fragor de las RM dificultan los procesos educativos. La falta de tiempo, el número de pacientes, las interrupciones, el desinterés por parte del docente fueron los principales obstáculos reportados por Laskaratos et al (2015). Los principales obstáculos para la enseñanza y el aprendizaje encontrados por Claridge A, (2011) en médicos ingleses ya graduados fueron nuevamente la carencia de tiempo y el número de pacientes; factores relacionados con el ambiente como el ruido, revistas muy atareadas, carencia de privacidad, la no participación de enfermería; factores relacionados con el paciente como la no observancia, horarios de comidas o pacientes no disponibles porque se encontraban en exámenes; la estructura del equipo cambia frecuentemente o los médicos no conocían a los pacientes. En una herramienta de retroalimentación multifuente (multisource feedback) aplicada en residentes mayores de pediatría, Lakshminarayana I, Wall D, Bindal T & Goodyear HM, (2015) encontraron que los factores negativos que hacía pobre a una RM eran dificultades como la falta de tiempo, el no conocimiento de los pacientes y el respeto al lado de la cama del paciente (humillación por parte del docente). Para Gachoud et al (2013) las principales dificultades observadas por él en hospitales suizos son el doble objetivo de la RM: asistencial y docente; presión del tiempo; los diferentes niveles de formación de los participantes; predominio de un modelo de transmisión de conocimiento y la falta de retroalimentación entre docente y discente. ¿Qué hace un buen docente y un buen estudiante durante la RM? Médicos ya graduados en el estudio de Claridge A, (2011) estuvieron de acuerdo o fuertemente de acuerdo en un 100% que un buen docente debía mostrar entusiasmo hacia la 19 enseñanza y alguien con quien se pueda hablar, 94% estuvieron de acuerdo o fuertemente de acuerdo que el docente no estuviera de prisa, 91% estuvieron de acuerdo o fuertemente de acuerdo que el docente proveyera retroalimentación, 88% estuvieron de acuerdo o fuertemente de acuerdo en que no fuera intimidante y 82% con el mismo acuerdo en alguien que pueda comunicar con los pacientes. Bain K, (2007) respecto al tema acota: “(…) los mejores profesores creen que el aprendizaje involucra tanto al desarrollo personal como al intelectual, y que ni la capacidad de pensar ni la calidad de una persona madura son inmutables”. Norden J (Citada por Bain K, 2007 pp. 155), neuróloga de la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt y prototipo de lo que debe ser un buen profesor universitario anota: “Lo más importante es que nuestra docencia debe comunicar que hemos hecho una inversión en nuestros estudiantes y que hacemos lo que hacemos porque nos importan como personas y como estudiantes”. El grupo de médicos evaluado y estudiado por Claridge A, (2011) estuvo de acuerdo o fuertemente de acuerdo en un 100% con que un buen estudiante durante la RM debería ser alguien que no estuviera de prisa, alguien con quien se pueda comunicar y en un 78% con igual grado de acuerdo con alguien que pueda comunicarse con el paciente. Un buen estudiante de clínicas para Goldie J, Dowie A, Goldie A, Cotton P & Morrison J, (2009) debe ser también entusiasta, proactivo en el manejo de su propio aprendizaje, priorizar información, flexible y competente en habilidades clínicas, terminología médica fluida y una comunicación genuina y eficaz en el trato con el paciente. Evaluación de la RM. El primer evaluador y el más importante es el paciente. Diferentes estudios han demostrado una actitud positiva por parte de los pacientes hacia la enseñanza médica al lado de la cama 20 (Sayed-Hassam RM, Bashour HM & Koudsi AY, 2012). En RM dedicadas exclusivamente a la enseñanza (teaching rounds), el paciente según Cohn A (2014), asume un rol de “live simulation aid [sic]” para lo cual siempre se debe contar con su consentimiento y aportarle retroalimentación sobre su condición médica. La presencia de estudiantes puede incomodar al paciente y en algunos países el paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar su presencia (Ben Salah A, El Mhamdi S, Bouanene I, Sriha A, & Soltani M, 2015). En Túnez por ejemplo las pacientes mujeres rechazan con mayor frecuencia la presencia de estudiantes hombres especialmente en exámenes que impliquen intimidad como tactos vaginales, rectales, atención del parto o cateterismo vesical. Wölfel T, Beltermann E, Lottspeich C, Vietz E, Fischer MR & Schmidmaier R (2016) propone un modelo de evaluación basado en aprendizaje por competencias. Cate T, (2005) propone un marco de competencias teóricas en el concepto de Actividades Profesionales Confiables (EPA, Entrustable Professional Activities). Las EPAs se refieren directamente a la práctica profesional y a la comprensión de tareas y responsabilidades que un médico debería llevar a cabo cuando actúe en situaciones profesionales particulares. De ellas las tres más importantes para evaluar en este estudio fueron: 1. Comunicación tanto paciente médico como médico equipo. 2. Organización: preparación, manejo del tiempo y evitar interrupciones. 3. Razonamiento clínico colaborativo. Goodyear HM, Laksminarayana I, Wall D & Bindal T, (2015) recomienda 5 dominios en la evaluación de las habilidades de liderazgo durante la RM: 1. Preparación y organización: conocer bien los pacientes, chequeo de los exámenes, prioridades y uso afectivo del tiempo. 2. Habilidades de comunicación: informe a los familiares de los planes de estudio y 21 tratamiento, mantener el equipo informado. 3. Enseñanza y entusiasmo: uso efectivo de las oportunidades de enseñanza, incentivar la participación activa del grupo, hacer las cosas interesantes. 4. Trabajo en grupo: buenos trabajadores en grupo, fácil aproximación, respeto entre cada uno de los participantes de la RM, mantener la calma bajo presión, liderar con el ejemplo. 5. Puntualidad: comience y termine a tiempo, minimice las demoras, complete las tareas de una manera puntual. Discusión. Los resultados de la presente revisión sistemática establecen la importancia de la RM como una actividad médica donde debe existir un equilibrio entre la asistencia y la docencia en hospitales universitarios. La RM es una actividad hospitalaria fundamentada en el trabajo en grupo, cuyo objetivo principal es el cuidado y seguridad el paciente, ofrece una oportunidad para el aprendizaje basado en el sitio de trabajo y afianza la comunicación como un elemento esencial en la relación médico paciente y docente discente. El aprendizaje significativo durante una RM se logra a través de un aprendizaje profundo que cree un pensamiento crítico y flexible, que le permita actuar al joven médico ante la incertidumbre. El discente debe superar la condición de “sabedor de lo aceptado” o la del “modelo bancario” expuesta por Paulo Freire en la cual el docente hace depósito de verdades en la cabeza de los estudiantes. Su papel proactivo ante el aprendizaje lo debe llevar a procesos mentales de jerarquía mayor como la metacognición que le permita descubrir la forma de obtener mayores réditos del aprendizaje durante la RM. 22 La RM simulada es una herramienta didáctica que actualmente no se aplica en Colombia con el rigor expuesto por Harvey R et al. (2015). Los estudiantes de último año de medicina en Colombia carecen de competencias para liderar y conducir una RM. En los currículos de posgrado en medicina no se establece de manera explícita el desarrollo de competencias durante la RM como la organización, habilidades de comunicación y toma de decisiones. Los residentes se inician en la RM durante las entregas de turno (post-take round) sin la debida supervisión ni retroalimentación de los docentes. Las habilidades de comunicación para conseguir un buen interrogatorio (anamnesis) y alcanzar una comunicación eficaz interprofesional, con pacientes y familiares deben priorizarse en los currículos de los programas de pre y postgrado en medicina (Brown J & Dearnaley J, 2016). Los pedagogos expertos en comunicación deben puentear la brecha que hoy separa los escenarios de la simulación al de la vida real en la práctica clínica. Las principales dificultades que hoy enfrenta la RM son la falta de tiempo y su no inclusión en la agenda de los médicos docentes. El escaso tiempo dedicado a un paciente durante la RM compromete su seguridad y prolonga los tiempos de estancia hospitalaria, “There is a risk to patients on every single ward round” (Lakshminarayana I et al, 2015). Otro factor negativo en Colombia para la RM es la no remuneración para el médico por su rol docente lo cual redunda en poco interés, falta de entusiasmo y compromiso con los procesos educativos de la práctica clínica hospitalaria. La fortaleza de esta revisión se centra en su carácter innovador y en la invitación a un cambio cultural que incluya al paciente y familia en la dinámica de la RM, a docentes, a directivos responsables de los currículos en las facultades de medicina, a directores de hospitales para que se posicione a la RM como una herramienta asistencial y didáctica en la 23 práctica diaria de hospitales universitarios. De igual manera la presente revisión resalta el protagonismo de enfermería durante la RM. Las debilidades de esta revisión se originan en la escasez y heterogeneidad de la literatura disponible que dificultan la síntesis de la evidencia. Conclusiones. La RM debe estar dirigida al cuidado y seguridad del paciente. Las herramientas didácticas contribuyen a mejorar los procesos formativos en estudiantes de pre y postgrado de medicina. Quien lidera la RM debe saber conjugar las dos variables anteriores para obtener la mayor utilidad de esta importante práctica de la vida hospitalaria. La RM simulada es una actividad realista y eficiente que debe incluirse en los currículos de las facultades de medicina. Las habilidades de comunicación deben ser fortalecidas en los procesos educativos de pre y postgrado. Debe asignarse un mayor tiempo a la RM para cumplir con los objetivos asistenciales y didácticos, así como generar incentivos que despierten el entusiasmo e interés por la docencia médica. Bibliografía Bain K, (2007). Lo que hacen los mejores profesores universitarios. Barcelona, España: Universitat de Vàlencia. Baron JH, (2006). The first teaching Ward round: Leyden 1660. BMJ Vol. 333, pp. 483. 24 Bassaw B & Naraynsingh, (2011). 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