Adolescencia materna y su asociación con la realización de cesárea Henry Rodrigo Gallardo-Lizarazo Ingrid Sofía Guerrero-Romero Jorge Ernesto Niño-González Mariana Villaveces-Franco  RESUMEN Objetivo: evaluar la asociación entre adolescencia y la realización de cesárea en mujeres de 10 a 19 años, en comparación con las que se encuentran en edades entre 19 y 25 años, atendidas en un hospital X, y determinar su asociación con variables sociodemográficas y neonatales en términos de prematurez, Apgar y bajo peso al nacer. Materiales y Métodos: se realizó un estudio de casos y controles, mediante un muestreo simple aleatorio, teniendo en cuenta el cálculo de una muestra estadística. Se incluyeron un total de 1.304 casos y 2.608 controles. Se incluyeron pacientes primigestantes atendidas en una institución x en un período de tres años, para determinar asociaciones de riesgo mediante análisis de contraste de hipótesis. Resultados: El riesgo de cesárea en adolescentes es de (OR 1,13, IC 95% 1,10-1,51). Además, se determinó que en las adolescentes existe un riesgo mayor de bajo peso al nacer (OR 9,4, IC 95% 7,59-11,76), sin diferencia en cuanto al riesgo de Apgar bajo al minuto y los 5 minutos. Conclusión: Existe un mayor riesgo de presentar bajo peso neonatal y requerir terminación de la gestación por vía cesárea en adolescentes, en comparación con las adultas jóvenes, especialmente si son menores de 14 años. Se requiere promover campañas para evitar el embarazo adolescente, como principal medida de control sobre esta población. PALABRAS CLAVE: adolescentes, embarazo en adolescencia, complicaciones del embarazo, parto, parto abdominal.  Médico General. Residente de III año de Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: henrogallar@yahoo.com  Médico General. Residente de III año de Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: ingrid_sofia@hotmail.com  Ginecólogo y Obstetra. Jefe Unidad de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: mandro1965@gmail.com  Médico General. Epidemióloga. Especialista de Gerencia en Calidad en Salud. Asesora en Investigación. Universidad del Rosario. Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: mariana.villaveces@gmail.com  Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca virtual en salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de Salud. Recibido: 24 de Noviembre de 2015 Maternity in adolescents and its association with caesarean section ABSTRACT Objective: To assess the association between adolescence and cesarean section in women aged 10- 19 years compared with those found in ages between 19 and 25 years, treated at hospital X, and determine its association with sociodemographic variables and neonatal in terms of prematurity, Apgar and low birth weight. Materials and Methods: A case-control study was conducted using a simple random sample, taking into account the calculation of a statistical sample. A total of 1,304 cases and 2,608 controls were included. Primigravidae patients treated at an institution x were included in a period of three years to determine associations of risk through hypothesis testing analysis. Results: The risk of caesarean section in teenagers is (OR 1.13, 95% CI 1.10 to 1.51). In addition, we determined that there is an increased risk of low birth weight (OR 9.4, 95% CI 7.59 to 11.76), with no difference in adolescents in the risk of low Apgar score at minute 5 minutes . Conclusion: There is an increased risk of low birth weight and require termination of pregnancy in teenagers via caesarean section, compared with young adults, especially if they are under 14. It is necessary to promote campaigns to prevent teenage pregnancy, as the primary measure of control over this population. KEY WORDS: adolescent, pregnancy in adolescence, pregnancy complications, parturition, abdominal delivery INTRODUCCIÓN La presencia de embarazos en mujeres adolescentes −menores de 19 años− se considera un problema complejo de salud pública, que implica una falla en la familia, la educación y la sociedad en general (1); por tanto, se considera una condición que por sí misma acarrea mayores tendencias a presentar resultados adversos, tales como aumento en la mortalidad materna, mayor prevalencia de endometritis, incremento en la incidencia de anemia, hemorragia posparto, necesidad de cesárea, parto instrumentado, trastornos hipertensivos, entre otros (1). Estas complicaciones, sumadas a la inmadurez biológica propia de la edad, la falta de planificación en la consecución de un embarazo, el acceso inadecuado a control prenatal, la pobre nutrición de la madre y el estrés materno (2) empeoran el panorama y condicionan una situación de riesgo para esta población. El embarazo en adolescentes no solo se ha asociado a mayores complicaciones maternas; también se han descrito resultados adversos neonatales, como parto pretérmino, bajo peso al nacer, necesidad de admisión a la unidad de cuidado neonatal, anomalías genéticas y aumento de las tasas de muerte en la vida posnatal (3). Incluso se ha descrito que los hijos de estas mujeres se ven sometidos en muchos casos a ser víctimas del abuso físico o sexual, y a presentar mayores problemas en su comportamiento en la vida adulta (4), lo que condiciona al embarazo en adolescentes como una condición con efectos a largo plazo. Anualmente, el 11% de los nacimientos globales ocurren en adolescentes entre los 15 y 19 años, con una tasa de fertilidad estimada a nivel mundial, para el período comprendido del 2000 al 2005, de 55.3 por cada 1.000, lo que significa un promedio de 5,5% de partos en adolescentes cada año y cerca de 13 millones de niños hijos de madres adolescentes (5, 6). Su incidencia y presentación a nivel mundial es muy divergente y variable entre regiones, con un rango que va del 2% en China al 18% en América Latina y el Caribe (7). La mitad de estos nacimientos ocurren principalmente en países como Bangladesh, Brasil, República del Congo, Etiopía, Nigeria, India y los Estados Unidos (7), lo que se traduce en que cerca del 95% de estos partos se presenten en países en vías de desarrollo (1, 6). En Colombia, la situación también es alarmante, pues según la encuesta nacional de demografía y salud realizada por Profamilia en 2010 (8), la tasa de fecundidad en mujeres menores de 20 años oscila entre 70 y 90 por cada mil; si bien estos valores han descendido durante los últimos 20 años, la conducta reproductiva de este grupo poblacional aún constituye una gran preocupación (9). No obstante, el rol de la edad de la madre sobre los resultados adversos, tanto maternos como neonatales, parece que aún no está bien establecido. Estudios recientes muestran que los desenlaces obstétricos y fetales no se ven afectados por la edad materna, e incluso pueden ser similares entre ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas (2, 6); tampoco se ha demostrado que las tasas de cesárea en adolescentes sean mayores con respecto a las adultas (2, 3, 10). La alta frecuencia de embarazos adolescentes en la población atendida en la institución, en conjunto con la poca información que arrojan los estudios, la amplia variación de los resultados con respecto a la vía del parto, el elevado número de cesáreas, las altas tasas de maternidad en las adolescentes y los efectos negativos a nivel social, familiar y económico (10), son factores que permiten plantear un estudio para determinar cuál es la frecuencia de cesárea en primigestantes entre 10 y 19 años, en comparación con adultas jóvenes entre 19 y 25 años En segundo lugar, se pretende determinar los factores asociados teniendo en cuenta la edad materna como factor principal de riesgo, y evaluar si en las adolescentes existen mayores tendencias a presentar bajo peso al nacer, valores bajos de Apgar neonatal y prematurez frente a las adultas jóvenes entre 19 y 25 años. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de casos y controles, con recolección de la información de forma retrospectiva. Se evaluó la totalidad de la población primigestante entre 10 y 25 años, que acudió a un hospital X, con la finalidad de obtener atención médica y/o del trabajo de parto, entre enero 1 del 2011 y diciembre 31 del 2013. Los casos seleccionados fueron las primigestantes llevadas a cesárea, y los controles, las pacientes que terminaron la gestación en parto vaginal. Se evaluó el factor de edad materna, con una relación de 1:2, y se ejecutó un muestreo simple aleatorio teniendo en cuenta el cálculo de una muestra estadística y una lista de números aleatorios escogidos por el programa estadístico MS Excel. Para el cálculo de la muestra se usó el programa stat calc del programa estadístico Epi Info del CDC, por medio de la fórmula de Fleiss para grupos independientes, siguiendo el patrón de normalidad con una confiabilidad de 95% y poder de 80%. En total se atendieron 8.977 maternas, y se definió el tamaño de la muestra, estimado en 1.304 casos y 2.608 controles. Se asumieron pérdidas por información incompleta y se incrementaron estos valores en un 20% cada uno. Los criterios de inclusión utilizados fueron las mujeres primigestantes que ingresaron a la institución, con edades entre 10 y 25 años, y que finalizaron su gestación en el período de tiempo mencionado. Así mismo, se excluyeron aquellas pacientes con datos incompletos, las que solicitaron salida voluntaria y/o fueron remitidas, las pacientes que tuvieron embarazos no viables (menores de 24 semanas de gestación) o que presentaran otras comorbilidades no relacionadas con la edad que pudieran sobreestimar la proporción de cesáreas, como la presencia de enfermedades autoinmunes, antecedentes de diabetes mellitus, y enfermedades renales o cardiovasculares diagnosticadas antes de la gestación. Los datos fueron tomados de dos sistemas principales de información, el RUAF (Registro Único de Afiliados de Nacimientos y Defunciones), que es de diligenciamiento obligatorio a nivel nacional, y el sistema HEON (Health on line S. A.), software para el almacenamiento de todas las historias clínicas de las pacientes atendidas en la institución. Se realizó una caracterización de la población en cuanto a la vía de finalización de la gestación, edad materna y los principales resultados neonatales en términos de prematurez, peso y Apgar neonatal al minuto y a los 5 minutos. Adicionalmente, se obtuvo otros datos sociodemográficos como: escolaridad, estado conyugal, pertenencia étnica, área de residencia, número de controles prenatales, multiplicidad del embarazo y género del recién nacido. Se efectuó un análisis bivariado, para comparar los dos grupos -adolescentes de 10 a 19 años y mujeres adultas jóvenes entre 19 a 25 años- con todos los posibles factores influyentes, y se establecieron tablas de contingencia de 2 x 2. Al evaluar las variables cualitativas y si la población era paramétrica, se hizo el análisis mediante prueba estadística de chi cuadrado; si la población era no paramétrica se utilizó la prueba U de Mann Whiteney, con sus respectivos cálculos de OR e intervalos de confianza del 95%. Se establecieron diferencias estadísticamente significativas para un error alfa de 5% y un error beta de 20%. Para el análisis de datos se realizó la tabulación inicial de los mismos en software Microsoft Excel, con posterior extrapolación de los mismos al software SPSS para Windows, para su análisis estadístico (software de la Universidad Militar) y el programa Stata para el cálculo. Se verificó el cumplimiento de la Resolución N° 008430 de 1993, del Ministerio de Protección Social (11), por medio de la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Se considera un estudio sin riesgo, puesto que las técnicas y métodos de investigación usados son de tipo retrospectivo y documental, en los que no se realiza ninguna intervención intencionada, utilizando para tal fin únicamente la revisión de historias clínicas y consolidados de partos institucionales. De igual manera, se dio cumplimiento al artículo 6, numeral F, de esta misma resolución, en el que se especifica que la investigación fue realizada por personal de salud idóneo, certificado para el ejercicio de la profesión médica por las autoridades competentes y con conocimiento necesario en el área que se va a tratar. Con respecto a los datos, se mantuvo el estricto principio de confidencialidad, ya que no se obtuvo información que permitiera la identificación de pacientes; por otro lado, los únicos que tuvo acceso a los datos fueron los autores y asesores del presente trabajo, con almacenamiento de la información en bases de datos creadas en la institución durante la realización del estudio. En relación con el consentimiento informado, se acató el artículo 16, parágrafo I de la Resolución N° 008430 de 1993, (11), en la cual se estipula que “tratándose de una investigación sin riesgo, se podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo”. Esta investigación se desarrolló bajo la supervisión y previa autorización de los docentes de la Unidad de Ginecología y Obstetricia del hospital X, y con la autorización del Comité de Ética Médica de la institución. OBJETIVOS Objetivo general Evaluar la asociación entre adolescencia y la realización de cesárea, en primigestantes adolescentes (10 a 19 años), en comparación con mujeres adultas jóvenes (19 a 25 años) en un período de tiempo de tres años, y determinar su asociación con variables sociodemográficas y neonatales en términos de prematurez, Apgar y bajo peso al nacer. Objetivos específicos  Caracterizar la población en términos de edad, estado conyugal, escolaridad, pertenencia étnica, área de residencia, edad gestacional, multiplicidad del embarazo y número de controles prenatales.  Determinar la vía de finalización del embarazo en la población, y analizarla según subgrupos etarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS).  Establecer las principales características de los neonatos en términos de género del recién nacido, peso, talla, edad gestacional y Apgar neonatal. RESULTADOS Caracterización de la población En el período comprendido entre los años 2011 y 2013 se recibieron un total de 8.977 pacientes para atención de parto. Luego de la aplicación del muestreo aleatorio (un caso: dos controles), se realizó un análisis de 1.304 adolescentes y 2.608 adultas jóvenes. El 99% de las pacientes eran de raza mestiza y provenían del área urbana. El promedio de edades para las adolescentes fue de 16,8 años (mínima de 12 y máxima de 18 años), y para adultas jóvenes, de 21,5 años (mínima de 19 y máxima de 24 años). El 49,5% de las adolescentes eran solteras y 49,31% vivían en unión libre; de estas, un 33,3% llevaban menos de dos años de convivencia con su pareja. En el caso de las adultas jóvenes, solo el 8,6% estaban casadas, y el 65,1% de ellas vivían en unión libre (ver tabla 1). La mayoría de las adolescentes se encontraban cursando básica secundaria (44,9%) y media académica (39,34%); 8,8% aún estaban en la primaria y 2,4% tenían un nivel académico mayor (técnico); ninguna se reportó como analfabeta. En el caso de las adultas jóvenes, solo dos pacientes eran profesionales (0,76%), y la mayoría cursaron secundaria o media académica (62,65%) (Ver tabla 1). Tabla 1. Características de la población. Variable Características Grupo adolescentes (n=1.304) Grupo adultas jóvenes (n=2.608) P* Edad materna Promedio DE RIC 25-75 Mín.-máx. 16,8 DE 1,26 16-18 12-18 21,5 DE 1,94 19-24 19-25 0,001 Estado conyugal Soltera No está casada y lleva menos de dos años viviendo con pareja Unión libre Casada Separada/divorciada Viuda Sin dato 49,54 (633) 33,36 (435) 15,95 (208) 1,69 (22) 0,00 (0) 0,08 (1) 0,38 (5) 26,07 (680) 31,48 (821) 33,63 (877) 8,61 (213) 0,19 (5) 0,23 (6) 0,23 (6) 0,06 Escolaridad Ninguna Básica primaria Básica secundaria Media técnica Media académica Técnica o tecnológica Profesional Especialización 0,00 (0) 8,82 (115) 44,94 (586) 3,60 (47) 39,34 (513) 2,43 (33) 0,69 (9) 0,00 (0) 0,03 (1) 2,33 (61) 17,29 (451) 6,55 (171) 45,36 (1.183) 28,05 (733) 0,76 (2) 0,23 (6) 0,42 Pertenencia étnica Negro/mulato o afrodescendiente Mestizo Indígena 0,23 (3) 99,77 (1.301) 0,00 (0) 0,26 (7) 99,73 (2.601) 0,00 (0) 0,88 Área de residencia Cabecera municipal Centro poblado Rural disperso 99,4 (1.296) 0,07 (1) 0,53 (7) 99,88 (2.605) 0,11 (3) 0,00 (0) 0,91 Edad gestacional Promedio RIC 25-75 Mín.-máx. 37,17 DE 1,93 37,5-39,5 26-42 38,15 DE 2,2 36,5-39,5 25-41 0,77 Número de consultas Ninguno 4 o menor 1,07 (14) 16,41 (214) 0,46 (13) 12,85 (335) 0,74 Fuente: RUAF – HEON, 2015. La edad gestacional promedio en las adolescentes fue de 37,1 semanas (26 a 42 semanas), y en las adultas jóvenes, 38,1 semanas (25 a 41 semanas). El 99% de las gestaciones fueron embarazos únicos. En total, 85,5% de las adolescentes y 86,6% de las adultas jóvenes asistieron a más de cuatro controles prenatales. Vía de finalización del embarazo e indicaciones de cesárea La vía de finalización del embarazo más común en la población adolescente y adulta fue el parto vaginal (63,80 vs. 56,86%), seguida de la cesárea (32,8 vs. 36,9%) y menos frecuentemente el parto instrumentado (3,37 vs. 3,95%). Las principales indicaciones para la realización de cesárea, tanto en las adolescentes como en las adultas jóvenes, fueron las siguientes causas: obstétricas (Bishop desfavorable, detención en la dilatación, desproporción cefalopélvica), en un 46%, seguidas por las maternas, en un 30% (trastornos hipertensivos, anemia, condición materna que limite el parto vaginal) y en un menor porcentaje las fetales (malformaciones, macrosomía, restricción del crecimiento intrauterino, estado fetal insatisfactorio, prematurez) que corresponden a un 24% del total (ver figura 1). Las indicaciones por las cuales se decidió terminar la gestación por vía cesárea fueron: detención en la dilatación y/o descenso, 13,8% (200 casos), seguidos de desproporción cefalopélvica, 11,5% (168 casos); estado fetal insatisfactorio, 7,4% (108 casos); preeclampsia leve y severa, 5,0% (73 casos); Bishop desfavorable, 4,3% (63 casos), e inducción fallida, 3,7% (54 casos). Figura 1. Relación de indicaciones de cesárea por grupos de la población en estudio Fuente: RUAF - HEON, 2015. Al subdividir a las adolescentes según los subgrupos etarios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encontró lo siguiente: el 2,3% de las pacientes se encontraban entre los 10 a 14 años, y 97,6% entre los 15 y los 18 años. El 85% de los casos fueron embarazos a término; de estas pacientes, el 56,6% finalizaron su gestación por parto vaginal o instrumentado, y por cesárea el 43,3%. Las indicaciones para la realización de cesárea en las primigestantes adolescentes entre 10 y 14 años fueron: desproporción cefalopélvica, 33%; detención en la dilatación, 10%; preeclampsia severa, 6.6%; sífilis gestacional, 3,3%; inducción fallida, 3,3%; desaceleración en el crecimiento fetal, 3,3%; y por otras causas 36,6%. Con respecto a las pacientes en adolescencia tardía (15 a 18 años), se pudo observar que el embarazo finalizó por parto vaginal o instrumentado en el 67,42% de los casos, y por cesárea, en el 32,57%. Las indicaciones de cesárea en este grupo fueron: detención en prenatales Mayor de 4 85,52 (1.076) 86,69 (2.260) Multiplicidad Simple Múltiple 99,62 (1.299) 0,38 (5) 99,65 (2.599) 0,35 (9) 0,21 Factor Rh Negativo 3,52 (46) 4,89 (125) 0,11 la dilatación, 30,8%; desproporción cefalopélvica 21,6%; restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), 8,6%; estado fetal insatisfactorio, 7,7%; inducción fallida, 7,2%; preeclampsia, 7,2% y otras indicaciones, 16,6%. En la población adulta joven la vía de finalización de la gestación fue parto vaginal o instrumentado en el 68,8% de los casos. En cuanto a la cesárea, se observó que este procedimiento se realizó en el 39,18% de las adultas jóvenes, lo que corresponde al 70,4% de la totalidad de cesáreas practicadas en el período estudiado. Comparando las tasas de cesárea entre los distintos subgrupos etarios, se descubrieron diferencias estadísticamente significativas entre las adolescentes de 10 a 14 años vs. las adolescentes tardías entre 15 y 19 años y las adultas jóvenes entre 19 y 25 años. En las primeras, la tasa de cesárea fue del 43,3%, comparada con un 32,5% para aquellas entre 15 y 19 años, y 39,18% en las adultas jóvenes entre 19 y 25 años (p 0,01), como se pude apreciar en la tabla 2. Luego de realizar el análisis bivariado mediante contraste de hipótesis, teniendo en cuenta la edad (adolescentes vs. adultas jóvenes), se corroboró la existencia de un riesgo más elevado de terminar en cesárea siendo adolescente (OR 1,3, IC 95% 1,14- 1,51), con resultados estadísticamente significativos (p 0,000001), tal como se observa en la tabla 2. Tabla 2. Grupos de edad según OMS Adolescencia temprana 10-14 años N=30 Adolescencia tardía 15-18 años N=1.274 Adultez temprana 19-25 años N=2.608 N % N % N % Parto vaginal y/o instrumentado 17 56,6 859 67,42 1.586 60,81 Cesárea 13 43,3 415 32,57 1.022 39,18 Fuente: RUAF – HEON, 2015. Características Neonatales El promedio de peso al nacer de los hijos/as de las pacientes adolescentes fue de 2.904 g vs. 2.919 g en los hijos/as de las pacientes adultas jóvenes (p 0,54). El promedio de talla fue de 48,6 cm en los casos y de 48,6 cm en los controles (p 0,56). Solo el 16,7% de los hijos/as de las pacientes adolescentes tuvieron un peso al nacer menor de 2.500 g, con una tasa equivalente en adultas jóvenes del 16,02%. En relación con la prematurez, se observó una baja frecuencia de partos pretérmino extremo: 0,38% en el grupo de las adolescentes y 0,61% en el de las adultas jóvenes; al analizar la frecuencia de parto pretérmino (entre las 28 y las 36 semanas), se encontró una frecuencia del 12,3% para las adolescentes y del 12,5% para las adultas jóvenes (p 0,33), sin diferencia estadísticamente significativa entre ambas. Acerca del puntaje de Apgar al nacer, el promedio a los 5 minutos fue de 9,03 en los hijos/as de madres adolescentes vs. 8,99 en los hijos/as de madres adultas jóvenes, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p 0,47). Al efectuar el análisis bivariado mediante contraste de hipótesis, se observó que la edad materna no es un factor de riesgo de bajo puntaje de Apgar al nacer al minuto (p 0,31) ni a los 5 minutos (p 0,47), tal como se puede observar en las tablas 3 y 4. Tabla 3. Frecuencia de resultados neonatales de acuerdo con la edad materna Variables Características Adolescentes 1.304 Adultas jóvenes 2.608 P* Género recién nacido Femenino Masculino 46,32 (604) 53,68 (700) 48,70 (1.270) 51,30 (1.338) 0,48 Peso Promedio y DE RIC 25-75 Mín.-máx. 2.904 DE 477 g 2.645-3.198 610-4.119 2.919 DE 500 2.673-3.236 500-4.794 0,83 Tiempo de gestación Pretérmino extremo Pretérmino (28-36) A término (37-40) Postérmino (>40) 0,38 (5) 12,35 (106) 86,04 (1.122) 1,23 (16) 0,61 (16) 12,50 (326) 85,63 (2.234) 1,19 (32) 0,33 Apgar neonatal al minuto Promedio Mín.-máx. 7,85 1- 10 7,82 1-10 0,43 Apgar neonatal a los cinco minutos Promedio Mín.-máx. 9,03 1- 10 8,99 1-10 0,41 Bajo peso al nacer Menor de 2500 g 2500g y mayor 16,7 (219) 83,2 (1.085) 16,02 (418) 83,97 (2.190) 0,57 * Prueba de normalidad de Shapiro Wilks. Fuente: RUAF – HEON, 2015. Tabla 4. Análisis bivariado mediante contraste de hipótesis Adolescentes vs. adultas jóvenes P* Género F vs. M OR 0,10, IC 95% 0,79-1,03 0,16 Bajo peso OR 9,4, IC 95% 7,59-11,76 0,00 Apgar bajo al minuto OR 1,16, IC 95% 0,86-14,5 0,31 Apgar bajo a los 5 minutos OR 2,3, IC 95% 0,64-16,2 0,47 Cesárea OR 1,3, IC 95% 1,14-1,51 0,0000 * Contraste de hipótesis mediante chi cuadrado. Fuente: RUAF – HEON, 2015. En lo relacionado con la presentación de bajo peso al nacer, se halló una frecuencia del 16,7% en el grupo de los casos vs. 16,02% en el de los controles (p 0,57). Teniendo en cuenta la edad con las diferentes variables y realizar el análisis bivariado mediante contraste de hipótesis, se encontró que los hijos de las adolescentes tienen un riesgo incrementado de presentar bajo peso al nacer, en comparación con las adultas jóvenes (OR 9,4, IC 95% 7,59-11,76), con diferencia estadísticamente significativa, como se puede observar en la tabla 4. DISCUSIÓN Aspectos generales El embarazo adolescente, definido como la gestación que ocurre en mujeres entre 10 y 19 años, se considera un problema de salud pública que tradicionalmente se ha calificado como una condición de alto riesgo, debido a su asociación con resultados adversos, tanto para la madre como para el neonato (12). Son bien conocidos los efectos negativos en la salud del binomio madre-hijo, así como sus implicaciones a nivel biopsicosocial; cabe mencionar la perpetuación del ciclo de pobreza, las dificultades para lograr mayores niveles de escolaridad, la disrupción del núcleo familiar y la presencia de embarazos subsecuentes, entre otros (13, 14). Se estima que aproximadamente 750.000 adolescentes quedan en embarazo cada año, incluidos los embarazos que finalizan con nacidos vivos, abortos inducidos y pérdidas gestacionales (6). Según reportes de la OMS (7), cerca de 16 millones de niñas entre 15 y 19 años finalizan su embarazo con nacidos vivos a término, lo que implica que las adolescentes aportan el 11% de los nacimientos en el mundo. Sin embargo, las estadísticas mundiales reportadas entre 1990 y el 2004 demostraron que las tasas de embarazo en adolescentes han disminuido, de 116,8 por cada 1.000 a 72,2 por cada 1.000, con una reducción estimada a nivel global del 38% (7). En Colombia, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, realizada por Profamilia (8) en el 2010, se demostró que alrededor del 16% de las adolescentes colombianas ya son madres, y el 4% de ellas se encuentran esperando su primer hijo (9), con una tasa de fecundidad en mujeres menores de 20 años de 70 a 90 por cada mil; estos datos sugieren una estabilización, en comparación con lo reportado previamente entre 1990 y el 2005, lo cual no deja de ser un problema en el contexto nacional. Se han propuesto diversas razones por las cuales las adolescentes están en riesgo de tener embarazos a una edad muy joven, entre ellas, el desarrollo puberal precoz, el inicio temprano de relaciones sexuales, el desconocimiento en el uso de métodos anticonceptivos, las relaciones sexuales no consentidas, la historia personal de abuso sexual en la infancia y otras razones sociodemográficas, como el bajo nivel educativo, el mal rendimiento escolar, la disfunción familiar, entre otras (15). Además del incremento en el número de adolescentes embarazadas, el siguiente problema que se debe tratar es el aumento en la incidencia de cesáreas, lo cual también se ha convertido en un problema mayor para la salud pública a nivel mundial. En las últimas tres décadas, los nacimientos por cesárea se han incrementado dramáticamente, en especial en países en vías de desarrollo, como Brasil, con tasas de cesárea hasta del 36,4%, en comparación con otros países desarrollados, con tasas por debajo del 15% (1). En Colombia el panorama también es preocupante, con tasas que oscilan entre el 25 y el 30% (8). Respecto a la realización de cesárea en adolescentes, se sabe que ellas están más expuestas a requerir de esta intervención, en especial por presentar fallas en la progresión del segundo estadio del trabajo de parto e inmadurez de la pelvis, con el aumento secundario en la presentación de distocia y desproporción cefalopélvica; sin embargo, la indicación para su realización de rutina aún no está bien estudiada, y existen datos limitados que ponen en duda esta información (16, 17). Características de la población En el hospital X objeto de estudio, se atendieron 8.977 pacientes primigestantes en un período de tres años, y se analizaron un total de 1.304 adolescentes (edad promedio de 16,8 años) y 2.608 adultas (de 21,5 años en promedio). Sobre el estado conyugal de las adolescentes, los resultados revelaron que el 49,31% conviven en unión libre, lo cual no es sorprendente, pues como lo demuestra el estudio de Gómez y Montoya (14), realizado en una población en Medellín, Colombia, la convivencia con la pareja se ha asociado al mayor deseo de tener hijos, así como al incremento en el riesgo (16,47 veces) de quedar en embarazo; esta situación puede explicarse por la disfunción del núcleo familiar primario y el deseo de la adolescente de formar un nuevo hogar (15). Al evaluar el nivel de escolaridad, se observó que la mayoría de las adolescentes cursaban básica secundaria (44,9%) y media académica (39,34%), y ninguna de ellas se reportó como analfabeta. En el caso de las adultas jóvenes, la mayoría tenían nivel de escolaridad secundaria o media académica (62,65%), datos que coinciden con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2010 (8), la cual mostró que el 76% de las mujeres en Colombia tienen algún grado de educación secundaria o superior, y que en el país, para el año 2010, solo un 2% de las mujeres entre 15 y 49 años no tenían ningún nivel educativo (8). Maternidad adolescente y su relación con la cesárea En cuanto a la edad gestacional, el 85% de las gestaciones fueron a término, y no se encontraron diferencias entre los grupos. La principal vía del parto fue la vaginal, tanto para los casos como para los controles, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos; tampoco se observó una diferencia significativa entre la realización de cesárea en adolescentes y adultas jóvenes (32,8 vs. 36,9%). Sin embargo, al comparar entre los distintos subgrupos, de acuerdo con la OMS, se hizo manifiesta una diferencia estadísticamente significativa (p 0.01) entre las adolescentes de 10 a 14 años que terminaron en cesárea (43,3%), comparándolas con las tasas de cesárea de las adolescentes entre 15 y 18 años (32,5%), y la de las adultas jóvenes entre 19 y 25 años, en quienes la tasa de cesárea fue del 39,1%, ratificando los resultados del análisis bivariado mediante contraste de hipótesis, teniendo en cuenta la edad, donde se evidenció que la adolescencia se asocia con un riesgo más elevado de requerir terminación de la gestación por vía alta (OR 1,3, IC 95% 1,14-1,51, p 0.000001). Al comparar estos datos con estudios recientes se encuentran divergencias (5, 10, 12, 18, 19). Por ejemplo, el estudio realizado por Malaberey et al. (18) analizó una cohorte de 6.188.704 casos en un período de 10 años, y sugiere que las adolescentes tienen tasas incrementadas de cesárea, en especial las menores de 12 años, en quienes la inmadurez de la pelvis y la desproporción cefalopélvica es la indicación principal para la terminación de la gestación por vía alta, lo cual ha sido demostrado en otros estudios (12, 20). En el estudio realizado por Torvie et al. (19), donde se incluyeron más de 26.000 mujeres, se comparó los resultados del trabajo de parto y parto entre adolescentes y adultas, evidenciándose que tanto las adolescentes entre 11 y 14 años, como las de 15 a 19 años, tenían un riesgo disminuido de cesárea y parto instrumentado, en comparación con las adultas jóvenes entre 20 y 24 años; datos similares se obtuvieron en otros estudios (3, 21-24). Estos hallazgos se han asociado con la mejor función miometrial en las pacientes jóvenes, en quienes se cree que cuentan con una mayor elasticidad del tejido conectivo, lo cual genera una mayor tendencia a tener partos vaginales normales. Asimismo, dadas las modificaciones que se presentan de forma temprana en la cintura pélvica con el inicio de la pubertad, las adolescentes pueden lograr la concepción y el parto de forma exitosa, con características similares a las de las adultas (5). Otra razón que puede explicar este comportamiento es la asociación descrita en la literatura, con bajo peso al nacer, lo que implica que las adolescentes tengan un menor riesgo de requerir cesárea por desproporción cefalopélvica (10, 25). El panorama nacional muestra hallazgos similares, así lo demuestra el estudio realizado por Monterrosa (5), efectuado entre 1993 y el 2005 en un hospital de maternidad de Cartagena, en el que se concluyó que aunque las tasas de maternidad están incrementadas en la población adolescente, la edad materna por sí misma no es un factor indicativo para la realización de cesárea, y señala que son las normas obstétricas en relación con la pelvis materna y la presentación fetal las que condicionan las conductas que se deben seguir para la adecuada atención del parto en este grupo poblacional. En el presente estudio, aunque no existen diferencias significativas de las tasas de cesárea entre las adolescentes y las adultas jóvenes, sí se determinó una mayor tendencia y un aumento en el riesgo de la realización de esta intervención, en especial en las pacientes más jóvenes (menores de 14 años), quienes presentaron en mayor proporción alteración en la progresión del trabajo de parto por detención en la dilatación y/o descenso (13,8 %) ó desproporción cefalopélvica (11,5%). (OR 1,3, IC 95% 1,14- 1,51, p 0.000001). Estos datos se corroboran con en la literatura (12, 20), donde se observa que a menor edad materna (en especial aquellas menores de 14 años) y por la inmadurez pélvica presente, se incrementa de forma importante el riesgo de desproporción cefalopélvica, obstrucción del trabajo de parto, detención del descenso, mayor presencia de desgarros o fístulas perineales, y por lo tanto, la necesidad de realización de cesárea en mayor proporción en esta población. Maternidad adolescente y resultados neonatales Con respecto a los efectos de la edad materna en las distintas variables neonatales, los resultados muestran que en general hubo una baja frecuencia de partos pretérmino (adolescentes 12,3% vs. adultas 12,5%), y no se encontró asociación entre la edad materna adolescente y un riesgo incrementado de tener bajos valores de Apgar al minuto ni a los 5 minutos, datos similares a resultados obtenidos en otros estudios (21, 24). Sin embargo, al realizar el análisis bivariado mediante contraste de hipótesis, se demostró que aunque el peso al nacer de los hijos de las adolescentes vs. los hijos de las adultas jóvenes (2.904 g vs. 2.919 g) son similares, la edad adolescente sí se asocia con un incremento en el riesgo de bajo peso al nacer (OR 9,4, IC 95% 7,59-11,76), como se describe en diversos estudios (19, 22, 24, 25, 26). Del mismo modo, se considera que la edad materna adolescente debe ser estimada como una variable predictora para bajo peso al nacer, así como un factor de riesgo para talla baja y valores menores de circunferencia craneal, como fue descrito por Chen et al (24), con resultados estadísticamente significativos (p<0.001). Se presume que esta afectación e impacto en los hijos de las adolescentes está relacionado con diversos factores que alteran de manera negativa el crecimiento fetal, tales como exposición a factores estresantes familiares, pobre control prenatal, dificultades en el acceso a los sistemas de salud, deprivación socioeconómica y nutricional, y mayor exposición a sustancias como el tabaco y/o las drogas recreativas (27- 28). Las fortalezas de este estudio radican en el importante tamaño poblacional, el análisis de variables sociodemográficas, así como la correlación entre la edad materna y los desenlaces neonatales y obstétricos. Sin embargo, tiene debilidades en cuanto a la naturaleza retrospectiva del estudio, la realización y organización en bases de datos, pues pueden generarse errores u omisiones en el registro y análisis de la información, y la evaluación de la edad materna en subgrupos, pues aunque esta clasificación permite una interpretación más fácil de los datos, la edad debería tomarse como una variable continua para impedir la pérdida de información en los valores de corte y obtener resultados más certeros. En el futuro se podría analizar si las adolescentes de la institución estudiada se ven afectadas o están en riesgo de presentar otras complicaciones que han sido descritas en la literatura, como anemia, desgarros perineales, hemorragia posparto, trastornos hipertensivos o muerte perinatal (29, 30). CONCLUSIONES El embarazo en adolescentes debe ser considerado como un problema de salud pública, que impacta negativamente en la salud del binomio madre-hijo, así como en el ámbito psicosocial de la mujer adolescente, ya que implica limitaciones a nivel económico, laboral y académico, exponiendo a las madres y a sus hijos a mayores complicaciones. Las adolescentes estudiadas, en su mayoría, cuentan con educación básica secundaria (44,9%) o se encuentran terminando su educación media académica (39,3%); el 85,5% de ellas asistieron a más de cuatro controles prenatales y en un 85% de los casos presentaron embarazos a término, con bajos índices de parto pretérmino (12,3%) y pretérmino extremo (0,38%); esto demuestra que la población atendida en la institución tiene un nivel educativo promedio y un adecuado acceso a diferentes recursos del sistema de salud, lo que permite disminuir los eventos adversos y las complicaciones, y aumenta sus oportunidades de mejora, promoción y prevención. Al analizar la asociación entre edad materna y la realización de cesárea en los diferentes subgrupos de edad, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ellos; sin embargo, se determinó que si existe un riesgo incrementado para la realización de esta intervención en las menores de 14 años (OR 1,3, IC 95% 1,14-1,51, p 0.000001. Las pacientes menores de 14 años tienen un mayor riesgo de requerir cesárea, (OR 1,3, IC 95% 1,14-1,51, p 0.000001), probablemente por inmadurez pélvica; sin embargo, las adolescentes mayores, con adecuado control prenatal, presentan un comportamiento similar al de las adultas jóvenes, por lo cual, aunque no existen indicaciones claras para la realización de cesárea en adolescentes, esta conducta no debe ser realizada de rutina, y dados los riesgos que conlleva debe individualizarse, de acuerdo con las necesidades de cada paciente. Con respecto a la asociación entre edad materna y resultados neonatales, no se encontró que la edad materna afecte de forma negativa aspectos como talla al nacer, prematurez ni valores de Apgar neonatal al minuto ni a los cinco minutos. Por otro lado, los resultados sí demostraron que la adolescencia materna se asocia con un incremento en el riesgo de bajo peso al nacer (OR 9,4, IC 95% 7,59-11,76) con resultados estadísticos significativos. CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization and Department of Reproductive Health and Research, Department of Child and Adolescent Health and Development. Adolescent Pregnancy Issues in Adolescent Health and Development. [Internet]. Geneva: WHO; 2010. [Consultado 10 de Diciembre de 2015] Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42903/1/9241591455_eng.pdf 2. Geist RR. 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